Kazuistiky
Starostlivosť o pacienta so stómiou si vyžaduje odborné vedomosti, citlivý prístup a schopnosť reagovať na individuálne potreby každého človeka. Tento web vznikol ako priestor pre zdieľanie kazuistík, klinických skúseností a praktických postupov, ktoré pomáhajú zdravotníckym pracovníkom lepšie porozumieť ochoreniam vedúcim k vyvedeniu stomie, ako aj samotnému procesu ošetrovania.
Nájdete tu prehľad reálnych prípadov, ktoré ilustrujú rôzne typy stomických diagnóz, komplikácií a riešení v praxi. Súčasťou obsahu sú aj odporúčané ošetrovateľské postupy, moderné prístupy k starostlivosti o kožu v okolí stomie, edukácia pacienta a jeho rodiny či podpora pri adaptácii na život so stómiou.
Cieľom tejto stránky je poskytnúť sestrám, študentom aj ďalším odborníkom kvalitný zdroj informácií, ktorý podporí ich každodennú prax, zvýši istotu pri ošetrovaní stomických pacientov a prispeje k zlepšeniu kvality života ľudí so stómiou.
kazuistika 1.
Charakteristika prípadu
Kazuistika opisuje prípad 39-ročnej pacientky s dlhodobou Crohnovou chorobou, perianálnym postihnutím a komplikovaným fistulujúcim priebehom ochorenia. Pacientka bola hospitalizovaná pre penetrujúcu komplikáciu aktívneho zápalu neoterminálneho ilea s tvorbou medzikľučkového abscesu a enterokutánnej fistuly. Súčasťou klinického obrazu boli komplikované rany prednej brušnej steny a peristomálne ulcerácie v okolí ileostómie, ktoré si vyžadovali intenzívnu lokálnu a celkovú ošetrovateľskú starostlivosť.
Anamnéza
39-ročná pacientka s dlhodobou Crohnovou chorobou, perianálnym postihnutím a viacnásobnými chirurgickými výkonmi. V roku 2017 absolvovala subtotálnu kolektómiu s ileosigmoanastomózou a vyvedením ileostómie. V minulosti bola liečená kortikosteroidmi, imunosupresívami a biologickou liečbou. Ochorenie malo dlhodobo aktívny, fistulujúci priebeh.
Klinický stav pri prijatí
Pacientka bola prijatá pre bolesti brucha, eleváciu zápalových parametrov a lokálny patologický nález na prednej brušnej stene.
Lokálny nález: V centrálnej časti bol prítomný fistulózny otvor s aktívnou sekréciou. V okolí ileostómie boli prítomné bolestivé peristomálne ulcerácie, macerácia a výrazné podráždenie kože.
Predoperačná príprava a ošetrovateľská starostlivosť
Pacientka bola niekoľko dni pred operačným výkonom na parenterálnej výžive z dôvodu nutričnej podpory a prípravy na chirurgický zákrok.
Lokálny manažment rán zahŕňal každodenné ošetrovanie peristomálnej oblasti. Fistulózny otvor v strednej časti brucha bol pravidelne preplachovaný fyziologickým roztokom v intervale 3x denne. Okolie rany bolo ošetrované s cieľom redukcie bakteriálnej záťaže, ochrany kože a podpory hojenia.
Lokálne ošetrenie rany a peristomálnej oblasti prebiehalo denne. Celé okolie rany bolo najprv oplachované Granudacynom a prekryté sterilnými vlhkymi obkladmi z Granudacynu, ktoré pôsobili na danú oblasť približne 2–3 minúty. Po uplynutí času bola neporušená koža v okolí rany dôkladne osušená. Na intaktnú pokožku bol aplikovaný Aquacel Ag tak, aby nezasahoval do oblasti ileostómie. Tento materiál slúžil na absorpcíu exsudátu, lokálnu antimikrobiálnu ochranu a podporu hojenia rany. Na Aquacel Ag bola následne aplikovaná ochranná bariérová vrstva vo forme umelej kože, ktorá zabezpečovala ochranu peristomálnej oblasti pred vlhkosťou, sekréciou a mechanickým dráždením. Na takto pripravený podklad bol nalepený konvexný stomický sáčok, ktorý umožňoval bezpečné utesnenie, lepšiu priľnavosť a prevenciu podtekania obsahu stomického sáčku. Tento spôsob ošetrenia významne prispel k ochrane peristomálnej kože, zníženiu macerácie, kontrole sekrécie a postupnému zlepšeniu lokálneho nálezu.
Pri porovnaní fotodokumentácie je viditeľná výrazná progresia hojenia rany, s tvorbou kvalitného granulačného tkaniva, zmenšovaním hĺbky defektu, ústupom fibrínových povlakov a zlepšením stavu okolia rany. Tento vývoj svedčí o správne zvolenom spôsobe lokálnej liečby.
Operačný výkon
Dňa 29. 8. 2024 bola realizovaná laparotómia s adheziolýzou, parciálna resekcia neoterminálneho ilea, resekcia fistuly pre penetrantnú komplikáciu Crohnovej choroby s medzikľučkovým abscesom a obnovila sa aj kontinuita čreva.
Pooperačný ošetrovateľský manažment rán
Po operačnom výkone pokračovala intenzívna lokálna starostlivosť o operačnú ranu na prednej brušnej stene. U pacientky došlo k zanoreniu ileostómie a tým vznikol defekt brušnej steny v mieste pôvodnej stómie.
30. 08.2024 – prvý pooperačný deň
V mieste pôvodnej ileostómie prítomný rozsiahly defekt brušnej steny, s dvoma komunikujúcimi ranami, medzi ktorými bola ešte zachovaná nekrotická kožná prepážka. Rana bola hlboká, otvorená, s výraznou granuláciou, prítomná dutina po zaniknutej stomii. Okolie bolo mierne macerované a zapálené.
01.09.2024 – Tretí pooperačný deň
Zo stredovej časti rany bola chirurgicky odstránená nekrotická koža, čím došlo k prepojeniu oboch defektov do jednej rany, čo umožnilo lepšie hojenie a efektívnejší drenážny efekt. Vnútorný defekt (dutina po stomii) bol viditeľne menší, s náznakom postupnej kontrakcie rany.
Lokálna terapia:
Preväzy rany sa vykonávali každý deň. Po odstránení pôvodného krytia bola rana opláchnutá Granudacynom pričom boli na ranu aplikované obklady, ktoré sa nechali pôsobiť približne 2–3 minúty. Následne bola rana mechanicky dočistená pomocou sterilnej pinzety, pričom sa odstránili nečistoty, fibrínové povlaky a nadbytočný exsudát. Hlboká dutina rany bola následne opatrne vysušená pomocou sterilnej pinzety a tampónov. Po dôkladnom vyčistení bola rana vyplnená sterilným krytím Aquacel Ag, ktoré bolo pomocou pinzety jemne zavedené do celej hĺbky defektu, aby sa zabezpečil kontakt krytia s celým povrchom rany a podporu granulácie. Na povrch rany bolo následne aplikované sekundárne superabsorpčné sterilné krytie, ktoré zabezpečilo dostatočnú absorpciu exsudátu a ochranu rany pred sekundárnou kontamináciou.
Porovnanie:
V porovnaní s fotkou 30.08.2024 a 01.09.2024 je prítomné zlepšenie lokálneho nálezu, najmä zmenšenie hĺbky defektu, odstránenie nekrotických tkanív a lepšie podmienky pre granuláciu a hojenie.
záver
Kombinácia chirurgickej liečby, parenterálnej výživy a cielenej ošetrovateľskej starostlivosti viedla k zlepšeniu lokálneho nálezu a celkového klinického stavu pacientky. Kazuistika poukazuje na význam systematického ošetrovateľského manažmentu rán a interdisciplinárnej spolupráce u pacientov s komplikovanou Crohnovou chorobou.
Pripravila Dominika Bugošová
